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BIK e.V.
Vorster Heidweg 17
D-47661 Issum
Deutschland

BIK-Geschäftsstelle
Fon: + 49 (0)611 / 945 88 245
Fax: + 49 (0)611 / 945 88 244

Berufsverband Interventioneller Kardiologen e.V.

Vorster Heidweg 17 | D-47661 Issum
Geschäftsstelle: Telefon:+ 49 (0)611 / 945 88 245 | Telefax: + 49 (0)611 / 945 88 244
http://www.BIKardio.de | E-mail: bik@bikardio.de

Antrag zur Aufnahme für Industrieunternehmen in den BIK e.V.

Name des Unternehmens:*

Tätigkeitsbereich:

Medizintechnik

Pharma

Sonstiges (bitte erläutern)

Bei Sonstiges bitte hier Erläutern:

Postanschrift Deutschland:

Tel.-Nr. Zentrale (Deutschland):

Homepage (Deutschland):

Postanschrift Ausland (ggf. ausfüllen):

Tel.-Nr. Zentrale (Ausland):

Homepage (Ausland):

Kontaktperson Deutschland

Kontaktperson (Kontaktperson Deutschland):

Tel.-Nr (Kontaktperson Deutschland):

Fax.-Nr (Kontaktperson Deutschland):

E-Mail (Kontaktperson Deutschland):

Kontaktperson Ausland

Kontaktperson (Kontaktperson Ausland):

Tel.-Nr (Kontaktperson Ausland):

Fax.-Nr (Kontaktperson Ausland):

E-Mail (Kontaktperson Ausland):

Korrespondenzanschrift soll sein:

Inland

Ausland

Hiermit stellen wir den Antrag, als Fördermitglied in den Berufsverband Interventioneller Kardiologen e.V. aufgenommen zu werden. Der Mitgliedsbeitrag beträgt: · für ordentliche Mitglieder € 50,00/p.a. · für Fördermitglieder (z.B. Firmen) € 950,00/p.a. *

Nein

Die Daten werden nur für Vereinszwecke gespeichert und verarbeitet.

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Sicherheitsüberprüfung: Bitte tragen Sie die nachfolgende Zeichenfolge in das vorgesehene Feld vor dem absenden ein!

Aufnahmeformulare

Aufnahmeantrag Ärzte
Aufnahmeantrag Fördermitglieder/Industrie

Prof. Dr. Alexander Bufe, Krefeld

Erster Vorsitzender BIK e.V.

Berufsverband Interventioneller Kardiologen e.V. – Vorster Heidweg 17 – D-47661 Issum - Tel.: + 49 611 / 945 88 245
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